ご予約フォーム

当院では、人間ドックのご予約をホームページでも受付けております。
下記のフォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。 内容を確認した後、2~3日以内に入力されたメールアドレス宛てに返信させて頂きます。
ご注意:人間ドックの受診可能日は、毎週月・水・木曜日(祝日の場合は休診)

尚、1週間経っても返信が来ない場合は入力されたメールアドレスが間違っている可能性がありますので、もう一度送信して頂きますようお願いいたします。

ご予約種別(必須)
追加オプション検査(必須)
ウィルス肝炎の有無:B型肝炎(HBs抗原)、C型肝炎(HCV抗体)血液型:ABO式、RH式前立腺疾患の有無:PSA測定眼底疾患の有無:眼底検査骨粗鬆症の診断:骨密度測定検査心臓機能評価:心エコー検査脳血管病変のリスク評価:頸動脈エコー検査生活習慣病の栄養相談:栄養士による指導放射線医による遠隔画像診断:CT(頭部、胸部)放射線医による遠隔画像診断:MRI(頭部、脊椎)
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(フリガナ)

 

受診希望日
(水曜日・木曜日から
お選びください。)
第一希望
第二希望
第三希望
※受診日が確定次第、ご連絡いたします。当院の都合により、第1~3希望でご予約いただけない場合がございます。その場合は、別の日をご案内させて頂きます。ご了承ください。
性別
男性女性
生年月日
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