ご予約フォーム

当院では、人間ドックのご予約をホームページでも受付けております。
下記のフォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。 内容を確認した後、２～３日以内に入力されたメールアドレス宛てに返信させて頂きます。
ご注意：人間ドックの受診可能日は、毎週月・火・木曜日（祝日の場合は休診）

尚、１週間経っても返信が来ない場合は入力されたメールアドレスが間違っている可能性がありますので、もう一度送信して頂きますようお願いいたします。

ご予約種別(必須)
追加オプション検査(必須)
ウィルス肝炎の有無：B型肝炎（HBs抗原）、C型肝炎（HCV抗体）血液型：ABO式、RH式前立腺疾患の有無：PSA測定眼底疾患の有無：眼底検査骨粗鬆症の診断：骨密度測定検査心臓機能評価：心エコー検査脳血管病変のリスク評価：頸動脈エコー検査生活習慣病の栄養相談：栄養士による指導放射線医による遠隔画像診断：ＣＴ（頭部、胸部）放射線医による遠隔画像診断：MRI（頭部、脊椎）
お名前(必須)


（フリガナ）

　

受診希望日
（水曜日・木曜日から
お選びください。）
第一希望
第二希望
第三希望
※受診日が確定次第、ご連絡いたします。当院の都合により、第1～3希望でご予約いただけない場合がございます。その場合は、別の日をご案内させて頂きます。ご了承ください。
性別
男性女性
生年月日
年月日（歳）
郵便番号(必須)
ご住所(必須)


電話番号(必須)

半角でお願いします。
メールアドレス(必須)
メールアドレス（確認）(必須)
その他・ご希望・ご質問などありましたらこちらへご入力下さい

個人情報の取り扱いに同意します

個人情報保護方針に同意の上、チェックを入れて「入力内容を送信する」をクリックして下さい。